11.10.08
Anestezİstanbul Toplantıları
Michael Winterhalter (Hannover Üniversitesi)
TARK 2008 Poster Sunuları
TRANSÜRETRAL PROSTAT REZEKSİYONU (TURP) SENDROMLU OLGUDA GELİŞEN DİSSEMİNE İNTRAVASKÜLER KOAGÜLASYON (DİC)
TOLGA ERGÖNENÇ, FATİH ÖNOL, JALAN ERGÖNENÇ
*SAKARYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
**SAKARYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜROLOJİ KLİNİĞİ
TURP sendromu, venöz sinüslerden fazla miktarda irrigasyon sıvısının sistemik dolaşıma katılmasıyla oluşan, baş ağrısı, huzursuzluk, konfüzyon, siyanoz, dispne, aritmi, hipotansiyon veya nöbetlerle karakterizedir. TURP sonrası DİC nadiren bildirilmiştir.
TURP planlanan 60 yaşındaki (63 kg,165 cm) kontrol altında DM Tip II dışında özelliği olmayan ASA II olguya spinal anestezi oturur pozisyonda L3-L4 aralığından, 22 G quinke spinal iğne kullanılarak, 10 mg %0.5 hiperbarik bupivakain ile gerçekleştirildi. Operasyonda 24 lt mannitollü irrigasyon solüsyonu kullanıldı. Kırkıncı dakikada desatürasyon, takipne, şuur durumu değişikliğinin ardından hipotansiyon ve solunum arresti geliştiğinde duyusal blok seviyesi T10 düzeyindeydi. Hasta entübe edilerek operasyon sonlandırıldı, 20 mg furasemid i.v. uygulandı, yoğunbakım ünitesine alınarak mekanik ventilasyona başlandı. Laboratuvar değerleri Na:95 mmol/L,K:4mmol/L,Ca:5 mg/dl,Cl:108 mmol/L, Glu:147 mg/dl, INR:2.2, PT:28.3, AMY:955 U/L, arter kan gazında (AKG) Ph:6.9, PO2:55, PCO2:29, BE:-13, HCO3:15, SPO2:87(FiO2:0.6), Hgb:8, Hct:23, Plt:112000, WBC:4400, CVP:18 mmHg idi. TURP sendromu düşünülen, kan ve kan ürünleri replasmanına rağmen anemik ve hipotansif seyreden olguya inotrop destek başlandı. Ertesi gün üretral kateter, santral venöz ve invaziv arteriyel kateterlerin çevresinden sızıntı şeklinde kanama izlenen hastada anemi (Hb:7.6,Hct:22), trombositopeni (71000), protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel tromboplastin zamanı(aPTT) ve INR’de (3.8) uzama; fibrinojende azalma; D-dimer, üre azotu, kreatinin, alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz, kreatin fosfokinaz ve amilaz değerlerinde yükselme saptandı. Bu bulgularla DİC düşünülen hastaya trombosit ve eritrosit süspansiyonları ile taze donmuş plazma verildi, antibiyoterapisi düzenlendi. Sedatize, kürarize, mekanik ventile olarak takip edilen hastanın 5. gününden itibaren hemodinamik parametlerinde, AKG ve laboratuvar değerlerinde düzelme izlendi. Hemodinamik destek ve sedasyon 8.günde kesilerek weaning planlandı. Onikinci günde ekstübe edilerek maske oksijen altında takibe başlandı. Vital bulguları stabil şekilde 15.günde servise alındı.
Kardiyak rezervi sınırlı hastalarda irrigasyon solüsyonunun fazla miktarda emilimi pulmoner konjesyona ve akciğer ödemine neden olabilir. Rejyonel anestezi uygulamaları, TURP sendromunun erken tanınarak hızlı ve etkin tedavi edilmesini sağlamaktadır.Bu olgularda dilüsyonel trombositopeniye ve prostattan dolaşıma tromboplastinlerin salınmasına bağlı DİC gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
TARK 2008 Poster Sunuları
%0.5 HİPERBARİK BUPİVAKAİN İLE UYGULANAN SPİNAL ANESTEZİ SONRASI GELİŞEN GEÇİCİ İDRAR İNKONTİNANSI
TOLGA ERGÖNENÇ*, JALAN ERGÖNENÇ*, SERKAN SEYHAN**, TOLGA SÖNMEZ***
*SAKARYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
**SAKARYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÜROLOJİ KLİNİĞİ
*** SAKARYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÖROLOJİ KLİNİĞİ
Spinal anesteziye bağlı nörolojik hasar nadir görülen bir durum olup, kalıcı fonksiyon kayıplarına neden olabilir. Lokal anestezik toksisitesi, hematom, enfeksiyon, iğnenin doğrudan oluşturduğu hasar nörolojik komplikasyonların sebebidir.Yazımızda, spinal anesteziden sonra gelişen, hiperbarik bupivakain toksisitesiyle ilişkilendirilen idrar inkontinansı sunulmuştur.
Bilateral varikosel tanısıyla yüksek inguinal ligasyon planlanan 27 yaşında, 55 kg ağırlığında, 190 cm boyundaki erkek hastanın hikaye ve fizik muayenesinde, nörolojik değerlendirmesinde özellik saptanmadı. Laboratuvar değerleri normal sınırlarda, EKG ve akciğer PA grafisi normaldi. Fiziksel skoru ASA I olan hastaya spinal anestezi planlandı. Standart monitörizasyon ve 500 cc %0.9 izotonik infüzyonunun ardından, spinal anestezi oturur pozisyonda L4-L5 aralığından, orta hattan 22 G quinke spinal iğne kullanılarak, 12.5 mg %0.5 hiperbarik bupivakain ile tek seferde gerçekleştirildi. Duyusal blok seviyesi T10 ve bromage skoru 3 iken cerrahi başlatıldı. Ellibeş dakika süren operasyon boyunca hemodinami stabil seyretti, ek sedasyon ve analjezi ihitiyacı olmadı. İntratekal enjeksiyondan sonra, 90.dakikada sensoriyel ve motor bloğun gerilemeye başladığı tespit edildi. İkiyüzotuzbeşinci dakikada üriner inkontinans ve şiddetli bel ağrısı tarif eden hasta tekrar değerlendirildi. Duyusal ve motor bloğun tamamen ortadan kalktığı, anogenital bölgede duyu kusurunun bulunmadığı, anal sfinkter tonusunun, kremaster, karın cildi ve alt ekstremitelerede derin tendon reflekslerinin normoaktif olduğu, alt ekstremitede distalde ve proksimalde kas gücünün 5/5 olduğu izlendi. Hastaya 8 mg deksametazon i.v. uygulandı. Lumbosakral MRI normal sınırlarda değerlendirildi, takip eden nörolojik muayenelerinde patolojik özellik saptanmadı. Üriner inkontinansın takibi için üretral kateter uygulanmadı. Hasta, intratekal enjeksiyondan 18 saat sonra idrarını tutabildiğini ve miksiyon sürecini istemli başlatabildiğini ifade etti. Takip eden 30 saat boyunca idrar inkontinansı ve ek nörolojik defisit gelişmedi. Hasta operasyon sonrası 2.günde sekelsiz taburcu edildi.
Spinal anestezi sonrası idrar inkontinansı nadir görülen bir durum olup, hiperbarik bupivakainle bildirilen 2 olgu mevcuttur. Hiperbarik solüsyonların supin pozisyonda sakral sahada birikmesi nedeniyle nörotoksisite spinal kanalın alt seviyelerinde daha belirgindir. Olgumuzun değerlendirmesinde, nörolojik defisit yada bu durumla ilişkili ilaç anamnezi yoktu. Kauda ekuina sendromunu düşündürecek başka nörolojik defisit tespit edilmedi. MRI incelemesinde spinal kord yada kök basısına neden olan bir patolojiye rastlanmadı. Bu nedenle, idrar inkontinansının,hiperbarik bupivakaine bağlı nörotoksisiteyle ilişkili olduğunu düşünüyoruz.
11.09.08
TARK 2008 Poster Sunuları
DESFLURAN VE SEVOFLURANIN GÜNÜBİRLİK ANESTEZİ UYGULAMALARINDA DERLENME ZAMANI,MENTAL VE PSİKOMOTOR FONKSİYONLAR VE AĞRI ÜZERİNE OLAN ETKİLERİ
JALAN ERGÖNENÇ, TOLGA ERGÖNENÇ, KADİR İDİN, UĞUR UZUN, ALİ DİRİK, GÖKHAN GEDİKLİ, GÜLŞAN BİCAN
HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ
Genel anestezi günübirlik cerrahiler için yaygın kullanılan bir yöntemdir. İnhalasyon anestezikleri, minimal yan etki, hızlı ve tam derlenme sağlamaları gibi nedenlerle tercih edilmektedirler. Çalışmamızda, günübirlik artroskopi planlanan hastalarda, desfluran ve sevofluranın anesteziden derlenme zamanı, mental, psikomotor ve kognitif fonksiyonlarla ağrı üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Haseki Eğitim Ve Araştırma Hastanesinde, günübirlik artroskopi operasyonu planlanan ASA I-II grubundan 22-63 yaşları arasında 20 kadın, 20 erkek toplam 40 hasta, etik kurul ve hasta onamı alınarak çalışmaya dahil edildi. Preoperatif kısa kognitif muayeneleri (KKM) yapıldı. Premedikasyonsuz hastalara standart monitorizasyon ve %0.9 NaCl infüzyonu uygulandı. Hastalar rastgele iki grubuna ayrıldı. İndüksiyonda iki gruba da tiopental 5 mg/kg,vekuronyum 0.1mg/kg uygulandı. Entübasyonun ardından idamede Grup I’de (n=20) %66 N20,%33 O2 ve %4-7 desfluran, Grup II’de (n=20) %66 N20, %33 O2 ve %1.0-2.5 sevofluran kullanıldı. Ekstübasyonu takiben anestezi sonrası derlenme (PAR) skoru tespit edildi. PAR skorları 5.,10.,15.,20.,25.,30.,40.,50. ve 60. dakikalarda tekrar değerlendirildi. PAR skoru, hastanın aktivite, solunum, dolaşım, şuur ve renginin değerlendirmeye alındığı bir ölçek olarak kullanıldı. Ağrılı uyarana yanıt verdikten sonra 8 ve üstü değerler uyanıklık olarak kabul edildi. PAR 8’e kadar geçen süre ile göz açma ve oryantasyon zamanı kaydedildi. Mental ve psikomotor fonksiyonlarının değerlendirilmesinde Kısa Kognitif Muayene (KKM), postoperatif ağrı düzeylerini değerlendirmek için Visuel Analog Skala (VAS) kullanıldı. VAS postoperatif 5., 10., 15., 20., 25., 30., 40., 50. ve 60. dakikalarda kaydedildi. Her iki grup arasındaki değerlerin istatiksel analizi Student’s – t testi ile yapıldı.
Grup II’de PAR 8’e ulaşma,göz açma ve oryantasyon süresi ortalamaları Grup I’e göre anlamlı derecede daha fazla bulundu. Grup I’de başlangıç, 5. ve 10.dk PAR ortalamaları, 5. ve 15.dk KKM ortalamaları Grup II’ye göre anlamlı derecede daha fazla bulundu. Grup I’de; 5., 10., 15., 20., 25., 30., 40. ve 50.dk, Grup II’de; 5., 10., 15., 20., 25., 30., 40., 50. ve 60.dk KKM ortalamaları başlangıç değerlerine göre anlamlı derecede düşük bulundu
Çalışmamızda desfluranın sevoflurana göre daha kısa sürede derlenme sağladığını, erken postoperatif dönemde kognitif fonksiyonların derlenmesinin desfluran ile daha hızlı olduğunu tespit ettik. Postoperatif ağrı, arteriyel kan basıncı, kalp atım hızı ve SPO2 değerlerinin her iki ajanla benzer oranda etkilendiğini saptadık. Günübirlik anestezi uygulamalarında her iki ajanın da güvenle kullanılabileceği kanısına vardık.
